Aanvraag toekenningscertificaat
  1. Velden met een (*) zijn verplicht!
  2. Stamboom naam van de hond(*)
    Vul hier de naam van de stamboom in.
  3. Geslacht(*)
    Kies reu of teef
  4. Geboorte datum(*)
    Vul de geboortedatum van de hond in.
  5. NHSB nummer(*)
    Vul het NHSB nummer in
  6. Chipnummer(*)
    Vul het Chipnummer in
  7. Vader van de hond(*)
    Vul hier de stamboomnaam van de vader in.
  8. Moeder v.d. hond(*)
    Vul hier de stamboomnaam van de moeder in.
  9. Naam fokker(*)
    Naam van de fokker.
  10. Naam eigenaar(*)
    Naam van de eigenaar.
  11. Adres(*)
    Adres zonder huisnummer
  12. Huisnummer(*)
    Vul hier uw huisnummer in.
  13. Postcode(*)
    Vul de postcode in
  14. Woonplaats(*)
    Vul de woonplaats in
  15. Telefoonnummer(*)
    Vul het telefoonnummer in.
  16. E-Mail adres(*)
    Vul hier uw E-mail adres in.
  17. HD Onderzoek
  18. HD-uitslag(*)
    Ongeldige invoer
  19. Kopie HD uitslag (pdf, jpeg) Let op bestand mag max 800 kb groot zijn.(*)
    Bestand is groter dan 800 kb
  20. Uitslag oogonderzoek (minder dan 12 maanden oud)(*)
    Ongeldige invoer
  21. Oogonderzoek uitgevoerd op datum(*)
    Ongeldige invoer
  22. Kopie oogonderzoek (pdf, jpeg) Let op bestand mag max 800 kb groot zijn.(*)
    Bestand is groter dan 800 kb
  23. Heeft u met de hond een Orweja / SJP diploma behaald?
  24. Zo ja, welke
    Ongeldige invoer
  25. Kopie van het beste Orweja / SJP diploma (pdf, jpeg) Let op bestand mag max 800 kb groot zijn.
    Bestand is groter dan 800 kb
  26. Heeft u met uw hond deelgenomen aan een ORWEJA veldwedstrijd?
  27. Zo ja, met welk resultaat
    Ongeldige invoer
  28. Kopie van het beste resultaat van de veldwedstrijd (pdf. jpeg) Let op bestand mag max 800 kb groot zijn.
    Bestand is groter dan 800 kb
  29. Heeft u met de hond deelgenomen aan officieel erkende proeven, wedstrijden in Nederland en/of in het buitenland, die hierboven niet genoemd zijn.
  30. Zo ja, met welk resultaat
    Ongeldige invoer
  31. Kopie resultaat overige proeven. Let op bestand mag max 800 kb groot zijn.
    Bestand is groter dan 800 kb
  32. Kopie overige. Let op bestand mag max 800 kb groot zijn.
    Bestand is groter dan 800 kb
  33. Aanlegtest met goed gevolg afgelegd?(*)
    Ongeldige invoer
  34. Uitslag aanlegtest. Let op bestand mag max 800 kb groot zijn.(*)
    Bestand is groter dan 800 kb
  35. Uitslag schofthoogtemeting op de leeftijd ouder dan 15 m (in cm)
    Ongeldige invoer
  36. Meetbrief schofthoogtemeting. Let op bestand mag max 800 kb groot zijn.(*)
    Bestand is groter dan 800 kb
  37. Uitslag exterieurkeuring voor de fokkerij (fokgeschiktheidskeuring) op de leeftijd ouder dan 15 m.(*)
    Ongeldige invoer
  38. Uitslag exterieurkwalificatie. Let op bestand mag max 800 kb groot zijn.(*)
    Bestand is groter dan 800 kb
  39. Heeft uw hond een ziekte of afwijking die volgens gangbare veterinaire normen als chronisch en/of erfelijk beschouwd wordt?(*)

    Ongeldige invoer
  40. Indien u de vorige vraag met Ja hebt beantwoord, welke ziekte of wijking?
    Ongeldige invoer
  41. De hond voldoet aan de karaktereisen zoals die in de rasstandaard zijn beschreven, en met name vertoont de hond geen angstig of agressief gedrag.(*)

    Ongeldige invoer
  42. Indien u de vorige vraag met Nee hebt beantwoord, welke afwijking?
    Ongeldige invoer
  43. Ondergetekende verklaart het bovengenoemde naar waarheid te hebben ingevuld en de Nederlandse Vereniging van Heidewachtelliefhebbers te zullen informeren, indien zich in het bovengenoemde belangrijke wijzigingen voordoen.
  44. Ondergetekende verklaart dat, indien de hond wordt gebruikt voor de fokkerij, dit zal geschieden overeenkomstig het gestelde in het VFR, de Statuten en het Huishoudelijk Reglement van de Vereniging.
  45. Ondertekend convenant. Let op bestand mag max 800 kb groot zijn.(*)
    Bestand is groter dan 800 kb
  46. Plaats(*)
    Ongeldige invoer
  47. Datum2(*)
    Ongeldige invoer
  48. Door dit formulier te versturen gaat u akkoord met de bovenstaande voorwaarden. Het versturen staat gelijk aan het plaatsen van een handtekening.
  49. Na het klikken op de verstuur knop kan het even duren voordat het formulier naar de volgende pagina doorgaat. Klik aub maar één keer.
­